Leggi le risposte su endodonzia e devitalizzazione alle domande dei nostri pazienti

Cos'è un granuloma apicale?


Spesso durante una visita si effettuano controlli radiografici in cui si scoprono delle aree radiotrasparenti che circondano l’apice dei denti: il granuloma. Questa patologia è rappresentata radiograficamente da una zona grigia che circonda la porzione finale delle radici dei denti. La causa è un’infezione batterica all’interno della radice del dente. I batteri annidati all’interno del dente non possono essere raggiunti dal nostro sistema immunitario, il quale però riesce a percepirne la presenza grazie alle tossine che fuoriescono dal dente. Per queste ragioni si verifica una reazione infiammatoria che provoca un riassorbimento osseo periapicale e la formazione di tessuto infiammatorio detto di granulazione. In realtà, il granuloma è sterile, non vi sono batteri al suo interno, è il frutto di un meccanismo di difesa: il nostro sistema immunitario non riesce a raggiungere i batteri e per un estremo meccanismo di difesa è come se allontanasse il nostro organismo da una possibile fonte di infezione. Ovviamente, tutto ciò accade solo se il dente non è sano: un dente vergine possiede un sistema di vascolarizzazione che può veicolare gli anticorpi presenti nel sangue e condurli fino alla fonte dell’infezione.
Un’infezione di questo tipo è possibile solo se viene a mancare la vascolarizzazione del dente, quindi nel caso di un dente in necrosi (cioè un dente in cui il nervo sia morto spontaneamente) o nel caso di un dente già devitalizzato.

Un dente può andare spontaneamente in necrosi per molte cause

Un dente può andare spontaneamente in necrosi per molte cause: insulti termici, fisici o chimici. Può capitare per una carie profonda, per un trauma dentale, per un’otturazione troppo a ridosso del nervo. Una volta che il dente muore, i tessuti in decomposizione rappresentano l’habitat ideale per i batteri.
Nel caso dei un dente già devitalizzato, è proprio la cura stessa che può provocare un granuloma. Infatti, per quanto l’endodontista abbia effettuato un’ottima terapia canalare (uso della diga di gomma, ingrandimenti, strumenti in nichel titanio...) non può avere la certezza di aver eliminato tutti i batteri: in circa il 10% dei casi permangono batteri che sono responsabili della infezione successiva. Le cause possono essere varie, può capitare per un’anatomia del dente molto complessa, per la presenza di canali accessori non sondabili, per curve molto strette, per apici troppo grandi da otturare in modo perfetto.
Il granuloma, quando è presente, può essere asintomatico, ma è sempre frutto di una infezione e per tanto va trattato. In una fase di calo delle difese immunuitarie dell’ospite può avvenire la riacutizzazione dell’infezione, che culmina in un vero e proprio ascesso con mal di denti tipico. Solo in questo caso sono necessari gli antibiotici, mentre non sono di nessun aiuto nella fase cronica, perchè anche i farmaci sono veicolati dal sangue e per tanto non arrivano ai batteri annidiati all’interno della radice. Il rischio maggiore di questa infezione è una batteremia che, seppur transitoria, può dar luogo ad infezioni a distanza: a volte i batteri riescono a fuoriuscire dal dente ed entrare nel circolo ematico, successivamente, dal sangue, possono poi raggiungere tutta una serie di siti sensibili come placche aterosclerotiche o valvole cardiache. Le tecniche per rimuovere il granuloma sono quattro:

  • ritrattamento canalare
  • apicectomia
  • rizectomia
  • estrazione dentale

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Un dente può essere devitalizzato due volte?


Quando un dente presenta una lesione endodontica o granuloma, necessita sempre un trattamento terapeutico mirato ad eliminare l’infezione. Se questo dente è già stato trattato, sarà necessario eseguire una seconda devitalizzazione: un ritrattamento endodontico. Le percentuali di successo di un ritrattamento sono inferiori a quelle di un trattamento su dente vergine, questo perchè bisogna by-passare eventuali ostacoli, eliminare i materiali da otturazione presenti all’interno del canale e risolvere difficoltà lasciate dal collega precedente prima di procedere alle normali procedure di sagomatura, detersione ed otturazione di tutto il tratto canalare.

Prima di estrarre un dente devitalizzato a causa di una lesione di origine endodontica, è consigliato tentare un ritrattamento endodontico

Ci sono studi che dimostrano come la percentuale di successo in un ritrattamento endodontico sia legata alla conservazione dell’apice radicolare. In qualsiasi caso, prima di estrarre un dente devitalizzato a causa di una lesione di origine endodontica, è consigliato tentare un ritrattamento endodontico che potrebbe consentire di conservare l’elemento dentario. Anche da un punto di vista economico, quest'ultima soluzione, consentirebbe un notevole risparmio rispetto al posizionamento di un impianto in titanio.
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Cos'è una rizectomia?


La rizectomia è un piccolo intervento chirurgico in grado di salvare un dente molto compromesso. Infatti, ogni qualvolta sia presente un dente pluriradicolato con una lesione non curabile isolata solo su una radice, è possibile separare ed estrarre solo quella radice e conservare il dente in bocca mantenendone la funzionalità. Di fatto, se abbiamo un dente con una radice fratturata o con un grande granuloma che non risponde alle tradizionali terapie, prima di pensare all’estrazione, è consigliabile provare ad estrarre la radice coinvolta e salvare l’elemento dentario.
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Cos'è un apicectomia?


Un'apicectomia è un trattamento endodontico retrogrado indicato come cura per un granuloma quando non è attuabile un normale trattamento endodontico (devitalizzazione) . Si tratta di un piccolo intervento di endodonzia chirurgica teso a raggiungere l’apice del dente per sigillarlo dall’esterno ed evitare una possibile infezione batterica. Sostanzialmente, attraverso una piccola incisione sulla gengiva,ed una mirata osteotomia, si raggiunge la radice, si taglia la porzione periapicale per circa 5 mm e la si ottura. Oggi il materiale di elezione per questa procedura è l’M.T.A.
Per una miglior predicibilità dell’intervento è fondamentale che il clinico utilizzi degli strumenti di ingrandimento: stiamo infatti parlando di strutture anatomiche molto piccole con un margine d’errore minimo. Per questo, per una buona apicectomia oggi, è indispensabile l’uso del microscopio operatorio. Contrariamente a quello che si crede questa procedura può essere eseguita su tutti i denti, anche se, per ragioni di accessibilità, è molto più semplice da portare a termne sul gruppo frontale, sia anteriore che inferiore.
L'apicectomia viene eseguita in anestesia locale e normalmente il decorso post-operatorio è buono, non c’è necessità di assentarsi da lavoro e non è dolorosa. Può verificarsi, in alcuni casi, un modesto gonfiore che scompare nei primissimi giorni successivi all’intervento.
L'apicectomia è necessaria tutte le volte non sia possibile devitalizzare il dente in modo tradizionale:

  • presenza di strumenti fratturati che ostacolano il passaggio nel canale
  • presenza di lavori protesici che non sono rimovibili
  • presenza di perni moncone non rimovibili
  • dente già ritrattato con lesione persistente

Ogni volta che un dente non guarisce dopo una normale terapia endodontica o dopo un ritrattamento endodontico, se si vuole mantenere il dente nella propria bocca e non si vuole ricorrere agli impianti dentali, è consigliabile sottoporsi ad un’apicectomia.
Guarda il video di un’apicectomia :


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Quanto costa una devitalizzazione?


Il prezzo di una devitalizzazione dipende da più fattori ed è difficile rispondere con una cifra esatta. Il costo deriva innanzi tutto dal tipo di dente da trattare: lo scopo principale di un trattamento endodontico è quello di sagomare, detergere ed otturare ogni singolo canale, per cui il numero dei canali e di conseguenza il tipo di dente influenza in modo importante il costo della terapia endodontica. Il prezzo può dipendere dal fatto che si vada ad effettuare un trattamento endodontico su dente vergine o un ritrattamento endodontico: infatti quest’ultimo è una procedura più complessa che richiede molto più tempo e capacità superiori.
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Oggi il problema della discromia di un dente devitalizzato è assolutamente ridotto

Dopo una devitalizzazione il mio dente cambierà colore?


Oggi il problema del cambiamento di colore (discromia) di un dente devitalizzato è assolutamente ridotto, infatti era legato alle vecchie tecniche che venivano utilizzate negli anni precedenti. Infatti, il cambiamento di colore, poteva essere imputato ad uno stravaso ematico o all’utilizzo di paste iodoformiche o cementi di colore rosso/arancioni che potevano macchiare la dentina e emergere in trasparenza. Con le nuove tecniche si garantisce un completo svuotamento dell’endodonto e tutti i nuovi materiali non hanno capacità di macchiare il dente.
L’unica cosa che può ancora capitare è un lieve ingrigimento, quasi impercettibile e sempre gestibile con tecniche di sbiancamento dentale o manufatti protesici.
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Dopo una devitalizzazione, proverò dolore?


Solitamente, dopo una terapia endodontica, il paziente avverte un lieve fastidio alla pressione. Non è un dolore costante, ma un fastidio paragonabile alla pressione su di un’ematoma nel momento in cui si mastica sull’elemento. Infatti è proprio un edema che si crea tra il dente e l’osso che è responsabile di questa sintomatologia. Molto più raramente, su denti infetti con grosse lesioni, può capitare che ci sia un evento infiammatorio acuto che sfocia in un vero e proprio ascesso. In quel caso, se il trattamento endodontico è ben eseguito, occorre semplicemente fare terapia antibiotica e, se necessario, incidere l’ascesso. Non è la cura ad essere responsabile di questa complicazione, ma probabilmente sono i batteri che sono stati spinti fuori dal dente che hanno innescato una reazione immunitaria importante, per cui le percentuali di successo rimangono invariate anche se dopo la devitalizzazione compare o meno un ascesso.
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Testi a cura del dott. Fabio Piccotti